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viernes, 2 de agosto de 2013

Consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de la pubertad precoz central.


Rev Méd Chile 2003; 131: 95-110

Consenso sobre el diagnóstico
y tratamiento de la
pubertad precoz central
 
En la pubertad precoz central (PPC) existe una activación prematura del eje hipotálamo-hipófisis-gonadal (HHG) que incrementa la producción de esteroides sexuales, los que a su vez estimulan la velocidad del crecimiento, el avance en la edad ósea y la aparición de los caracteres sexuales secundarios en ambos sexos. Sin tratamiento esta condición produce un adelanto de los eventos puberales y una fusión prematura de la placa de crecimiento con deterioro variable de la estatura final. Los análogos del factor liberador hipotalámico de gonadotropinas (LHRHa) son actualmente considerados como el tratamiento de elección en la PPC ya que anulan la pulsatilidad de la secreción del factor liberador hipotalámico (LHRH) y frenan la secreción de gonadotropinas (LH y FSH), consiguiendo disminuir o congelar los caracteres sexuales secundarios y frenar tanto la velocidad de crecimiento como el avance de la edad ósea, condición necesaria para evitar una pérdida progresiva de la estatura final.

Sin embargo la experiencia clínica demuestra, por una parte, que no todos los casos de PPC presentan deterioro de talla final y, por otra, que las expectativas iniciales del tratamiento con LHRHa con respecto a la talla final no se cumplen del todo, resultando una talla adulta menor a la que correspondería por antecedentes familiares en la mayoría de los pacientes que reciben tratamiento. Por ello la decisión del tratamiento es individual, y no todos los casos de PPC tienen indicación absoluta de ser tratados.

La PPC muestra características clínicas muy variables, tanto en la edad de comienzo como en la rapidez de los cambios observados, pudiendo corresponder clínicamente a pubertad precoz de evolución lenta1 o rápidamente progresiva2, siendo el tratamiento más necesario en esta última. La PPC debe distinguirse de la pubertad precoz periférica, que es independiente de gonadotropinas, en la cual al menos inicialmente no ocurre activación del eje HHG.

El éxito del tratamiento depende de un adecuado diagnóstico del tipo de pubertad precoz (evolución lenta o rápida); de la duración del tratamiento como de la edad para iniciarlo e interrumpirlo3.

El objetivo de este consenso ha sido reunir criterios comunes para el diagnóstico y tratamiento de la pubertad precoz central entre los especialistas en endocrinología infantil, de la Sociedad Chilena de Pediatría. En especial pretendemos definir los elementos más importantes en el diagnóstico así como los criterios, oportunidad y duración del tratamiento.

 
Diagnóstico de la pubertad precoz central

Ante la sospecha clínica de PPC debe realizarse una radiografía de mano para estimar la edad ósea, ecografía pelviana, medición de esteroides sexuales plasmáticos y prueba de estímulo con LHRH.

Edad ósea: Esta debe ser realizada a partir de la radiografía de los huesos de la mano izquierda, informada por un radiólogo infantil y revisada siempre por el endocrinólogo infantil. El informe puede utilizar diferentes métodos siendo los más usados el de Greulich & Pyle y el de Tanner30,31. En los casos de PPC la edad ósea está adelantada, salvo en etapas muy iniciales del proceso32. La edad ósea y la talla se utilizan para calcular la predicción de estatura final. El método de Bailey-Pinneau33 es el mejor para establecer pronóstico de estatura en los casos de pubertad precoz34. Utilizando estas tablas se sugiere calcular la proyección de estatura final utilizando las tablas para niñas y niños promedio, en lugar de las tablas para casos con edad ósea adelantada en más de un año, como habitualmente se hace, porque las primeras reflejan un pronóstico más real. Aun así se aconseja ser muy prudente al establecer un pronóstico de talla y explicarlo a los padres, ya que estos métodos pierden precisión en condiciones patológicas35.

Ecografía pelviana: Este examen, ampliamente utilizado para la evaluación de los casos de telarquia y pubertad precoz, también es útil en la evaluación de la PPC. Debe ser realizado por un radiólogo infantil utilizando un transductor apropiado. El largo uterino, así como su morfología son los más importantes parámetros del ultrasonido. El incremento de la relación cuerpo/cuello, una longitud uterina mayor de 3,5 cm y la presencia de línea endometrial son evidencias de que estas estructuras han estado sometidas al estímulo estrogénico. La determinación del volumen y la morfología ovárica también es útil a pesar de que existe sobreposición de volúmenes entre pacientes con desarrollo sexual precoz inicial y niñas normales36. Ovarios mayores a 2 ml de volumen sugieren que la pubertad se ha iniciado. En los casos dudosos se aconsejan evaluaciones periódicas.

Determinaciones hormonales:

Gonadotropinas y esteroides sexuales en ayunas: Los niveles basales de LH y FSH no son muy útiles para establecer el diagnóstico de PPC, aunque podrían servir como referencia para pesquisar algunos casos de pubertad precoz. Su interpretación depende del método utilizado y del laboratorio donde se efectúan. Un valor de LH por radioinmunoensayo (RIA) superior a 12 UI/l en varones o mayor a 10 UI/l en mujeres pesquisa cerca de 90% de los casos37. Utilizando métodos más sensibles como inmunoquimioluminiscencia (ICMA) se establece que una LH >0,9 UI/l en ambos sexos, concuerda con la activación puberal en más de 60% de los casos38. Como criterio general si LH está bajo el límite de detección del ensayo, o si la relación LH/FSH es menor a uno sugiere un eje HHG de características infantiles. Por el contrario LH sobre el valor de FSH sugiere activación puberal.

Los niveles basales de esteroides sexuales, resultan de mayor utilidad en varones. Una concentración plasmática de testosterona matinal superior a 27 ng/dl sugiere activación puberal. En niñas, un nivel de estradiol superior a 15 ng/ml es sugerente de pubertad, aunque estas mediciones son menos precisas. Los ensayos de estradiol ultrasensibles, permiten una mejor discriminación39. Valores muy elevados de estrógenos o testosterona orientan a pubertad precoz independiente de gonadotropinas40. La medición de 17 hidroxiprogesterona, androstenediona DHEA-S es útil para excluir patología adrenal.

Prueba de LHRH: El estímulo con LHRH es la prueba más aceptada para evaluar la activación del eje HHG. Se administra 100 ug de LHRH iv y se toman muestras a los 0, 30 y 60 min para la determinación de LH y FSH. Una muestra única a los 40 min después de una inyección subcutánea de LHRH es un buen indicador en el 90% de los casos41. También se han utilizado como estímulo los análogos de LHRH, que son más potentes42,43 y aunque ofrecerían algunas ventajas tienen el inconveniente del mayor precio.

En mujeres un pico de LH mayor a 15 UI/ml (RIA) o mayor a 6,9 UI/ml (IFMA) o en varones un pico superior a 30 UI/l ó 9,6 UI/ml, respectivamente, indican que la pubertad se ha iniciado en la mayoría de los casos44. Utilizando método ICMA un pico de LH superior a 5 UI/l es indicador de pubertad en ambos sexos40 (Tabla 1).


Utilizando la relación FSH/LH, se considera indicador de activación puberal si existe un cierto predominio de la respuesta de LH en ambos sexos. En niñas prepuberales existe predominio de FSH45. Estudios en niñas normales utilizando RIA han sugerido como puntos de corte para el diagnóstico de pubertad precoz una relación LH/FSH igual o superior a 0,7 en la mujer y >2,6 en varones37. Con los métodos ultrasensibles la relación disminuye y LH/FSH superior a 0,3 (ICMA) o a 0,35 (IFMA) en mujeres, tiene 100% de especificidad para el diagnóstico de PPC.

En varones, establecer un punto de corte para índice LH/FSH resulta más discutible. Se prefiere como criterio el aumento de LH con respecto al valor basal (Delta). Un aumento neto de LH de 25 UI/l (RIA) es indicador de PPC en varones37.

Existe dificultad en la interpretación de la prueba en menores de 2 años ya que a dicha edad aún puede persistir cierto grado de activación fisiológica del eje HHG.

Se debe ser prudente para iniciar tratamiento en pacientes con gonadotropinas bajas o con índices LH/FSH menores a los indicados, ya que pueden corresponder a una pubertad precoz periférica o una PPC lentamente progresiva, que habitualmente no requieren tratamiento con LHRHa46. Sin embargo ningún método otorga 100% de sensibilidad, es decir, índices de LH/FSH inferiores a los indicados no excluyen el diagnóstico de PPC, por lo que se aconseja repetir la prueba en 4-12 semanas40 o en algunas circunstancias, iniciar tratamiento si las evidencias clínicas son suficientes y persistentes.

Colpocitograma: Si bien es un examen molesto para la paciente, otorga información sobre la presencia de actividad estrogénica relativamente prolongada, en un tejido efector diferente al mamario, pero no es útil para diferenciar el origen central, periférico o externo de este efecto estrogénico. Si está disponible puede ser un buen complemento, junto a la clínica y los demás exámenes de laboratorio, para adoptar una juiciosa decisión terapéutica.

Estudio por imágenes del Sistema Nervioso Central:
En los casos en los cuales el conjunto de exámenes señalados y el contexto clínico establecen el diagnóstico de PPC, debe realizarse estudio de imágenes cerebrales con especial atención a la región hipotálamo-hipofisiaria, en particular la tomografía axial computarizada (TAC) y resonancia nuclear magnética (RNM) de silla turca y cerebro. Aproximadamente 50% de los varones y 15% de las mujeres presentan una causa neurogénica o tumoral de su pubertad precoz
47.

La RNM es el mejor método, pues permite observar pequeños tumores hipotalámicos como los hamartomas48, un tumor que crece muy lentamente y no requiere cirugía, ya que la pubertad que induce responde al tratamiento con LHRHa. Los hamartomas se ubican usualmente en la región posterior del hipotálamo, próximos al tuber cinereum. La PPC causada por hamartomas tiende a ocurrir a edades más tempranas y ser rápidamente progresiva49. En estos casos existe una hiperrespuesta de LH50.

Otras causas neurogénicas son la displasia septo-óptica, neurofibromatosis, hidrocefalia y los traumatismos cerebrales. Algunos autores han intentado establecer una relación entre silla turca vacía (aracnoidocele selar) y pubertad precoz51, pero esta imagen puede ser observada en sujetos normales.

En los varones existe una incidencia superior al 50% de causas neurogénicas. En mujeres, aunque se acepta que la mayor parte de los casos es de origen idiopático, existen también causas neurogénicas. En un estudio multicéntrico reciente que incluyó más de 400 pacientes con pubertad precoz, se constató que 16% de las mujeres con pubertad precoz entre 7-8 años, edad en la cual hoy se sugiere no realizar estudios, presenta alguna alteración del sistema nervioso central52, muchas de las cuales corresponden a tumores. Esto justifica plenamente realizar el estudio de imágenes de la región hipotálamo-hipofisiaria en todos los pacientes con pubertad precoz, independiente de su edad, de acuerdo a los criterios definidos en este consenso.

Debe tenerse cautela con relación a imágenes que suelen aparecer en el estudio radiográfico, tales como microadenomas o microquistes hipofisiarios (incidentalomas), abombamiento del techo de la hipófisis propio de la pubertad y la mencionada silla turca vacía, hallazgos que deben ser sólo vigilados e interpretados de acuerdo al contexto clínico, ya que la mayoría no requiere seguimiento.

Tratamiento de la PPC

Lo primero a señalar es que no todos los casos de PPC deben ser tratados, en especial las PPC lentamente progresivas, en las cuales no se compromete la talla final y la menarquia se presenta a una edad normal53. Los objetivos básicos del tratamiento son: 1) Preservar el potencial de crecimiento estatural y evitar una baja talla adulta; 2) Evitar eventuales problemas psicológicos o emocionales que una niña/niño pueda presentar por sentirse muy diferente a sus pares. Existen otros objetivos a mencionar, como niñas en riesgo social o con alteraciones neurológicas.

Como se aprecia de la discusión previa, la pubertad precoz central representa un heterogéneo grupo de pacientes, de manera que no resulta fácil establecer consensos e indicaciones apropiadas a todos los casos. Hay muchas variables a considerar como la edad de comienzo, la edad ósea, la velocidad de evolución de los cambios puberales y el impacto psicológico de la pubertad en el paciente y su familia. Por ello la decisión terapéutica es esencialmente individual y debe ser tomada en conjunto entre el paciente y su familia, con la asesoría del endocrinólogo infantil.

Para el tratamiento de la PPC, desde hace aproximadamente 20 años, se utilizan los análogos de LHRH de depósito (LHRHa)54. Estas moléculas tienen un efecto super agonista con respecto al LHRH endógeno. Las bases fisiológicas de este tratamiento provienen de los trabajos de Knobil, quien demostró que la secreción de gonadotropinas en monos Macacos se suprimía con la administración sostenida de LHRH y se estimulaba con la secreción pulsátil horaria55. Los LHRHa tienen mayor afinidad al receptor de LHRH, mayor potencia y mayor resistencia a la degradación enzimática56. La dosis varía según el fármaco utilizado. Se sugieren dosis entre 60-140 µg/kg en el caso de la triptorelina, y de 90-300 µg/kg para el acetato de leuprolide57,58, en inyección intramuscular que se aplica cada 28 días. Con las dosis señaladas, más de 95% de los pacientes logran una adecuada frenación59. Como la respuesta al tratamiento es individual existe este amplio rango posológico. Debe señalarse, además, que hay escasos estudios estandarizados para establecer las dosis exactas en niñas o niños con PPC.

Se recomienda iniciar el tratamiento lo más cerca de la fecha en que se plantea el diagnóstico, con el menor avance óseo posible, pero después de haber observado la evolución espontánea por al menos 3-6 meses, lo que no es válido en pacientes menores de 6 años. Edades óseas superiores a 12 años en mujeres y 14 en varones al iniciar el tratamiento no permiten una mejoría significativa en la talla final, por la importante desaceleración de la velocidad de crecimiento que ocurre con el tratamiento. Ello no niega la posibilidad de tratar si el objetivo de la terapia es otro, como evitar problemas emocionales derivados.

Es conveniente señalar que después de la primera dosis, aquellas niñas en las que ha habido suficiente desarrollo endometrial, pueden presentar sangrado vaginal, el que no se repite después de dosis posteriores.

Monitorización del tratamiento: Se debe controlar la velocidad de crecimiento, la involución de los caracteres secundarios y las modificaciones de la edad ósea (ésta cada seis meses).

En las niñas el desarrollo mamario regresa significativamente y los signos de estrogenización de los genitales externos desaparecen. El vello pubiano, los comedones y el acné no se modifican; si lo hacen, debe sospecharse la existencia de un hiperandrogenismo ovárico60.

En los varones, junto con la disminución del volumen testicular y de la frecuencia de las erecciones, puede observarse una discreta disminución del vello, comedones y acné, ya que éstos son en parte inducidos por la testosterona testicular.

Para confirmar la frenación hipofisiaria se realiza una prueba de LHRH tres semanas después de la segunda dosis del LHRHa, evaluándose también estradiol o testosterona matinal.

Una alternativa más simple es la determinación de LH y FSH a las 12 h después de la tercera dosis del LHRHa61. Si dichos parámetros demuestran frenación insuficiente, es decir LH superior a 1,0 UI/l con métodos sensibles como IRMA e ICMA o mayor de 10 UI/l por RIA, se debe considerar aumentar la frecuencia o dosis del medicamento.

Como método adicional para evaluar frenación se puede realizar ecografía pelviana, con medición del volumen ovárico. Este se reduce, desapareciendo además el aspecto multifolicular62.

Resultados del tratamiento sobre talla final: Uno de los principales objetivos del tratamiento es llevar al paciente a una talla final normal, al menos superior al percentil 3 de la población de referencia y de acuerdo con su talla familiar. Si bien la mayoría de los pacientes con PPC, aun los que no reciben tratamiento, logran el segundo objetivo, sólo algunos logran preservar su potencial de crecimiento, alcanzando una estatura final dentro de los márgenes de la talla diana (talla parental promedio corregida ± 5 cm).

En los numerosos estudios realizados para valorar los resultados del tratamiento, las pacientes han sido seguidas hasta completar su talla final63-75. La mayoría de los estudios disponibles comparan la talla final con el pronóstico de talla efectuado al inicio del tratamiento. Lamentablemente sólo algunos de estos trabajos tiene un grupo control de pacientes no tratado; y cuando esto ha ocurrido, los pacientes no han sido asignados al azar. La talla final versus el pronóstico de talla inicial de los principales estudios en mujeres con pubertad precoz publicados en la última década se aprecian en las Tablas 2 y 3.


Aun considerando las fallas metodológicas señaladas que implican algún sesgo en los resultados, en general se aprecia que existe una tendencia a mejorar la talla final con respecto a la talla pronosticada al inicio en la mayoría de las pacientes tratadas con GNRHa comparadas con las no tratadas66-69, aunque con excepciones76,77, por lo que cada caso y sus expectativas tiene que ser considerado individualmente.

Los cambios observados en varones tienen menor cobertura en la literatura médica pero también ellos exhiben una mejoría en la talla final con respecto a la predicción de talla inicial entre 5-10 cm64,65,68,71.

De todos los estudios que analizan talla final realizados en PPC con y sin tratamiento, se puede concluir que en general:

1. Las (los) pacientes con PPC no tratados cumplen el pronóstico de talla realizado al inicio, pero las PPC rápidamente progresivas pierden estatura.

2. En las PPC tratadas por mínimo 2 años la talla final supera el pronóstico de estatura inicial, pero ésta es inferior a la media de sus padres.

3. En las PPC tratadas, la talla final es menor al pronóstico realizado al finalizar el tratamiento con LHRHa.

Analizando por grupos etarios, los mayores beneficios sobre la estatura se observan en las niñas que inician su PPC antes de los 6 años. Sin embargo las niñas que la inician entre 6 a 8 años también se pueden beneficiar aunque menos significativamente. Entre estas últimas las más beneficiadas con el tratamiento son aquellas que presentan una pubertad rápidamente progresiva. Esto contraviene lo publicado anteriormente por algunos autores75, quienes, analizando más de 150 casos, concluyen que la intervención en este grupo etario (6-8 años) no agrega estatura final a las pacientes, lo que puede explicarse porque las pacientes de este grupo fueron tratadas con dosis y medicamentos muy diferentes. El tratamiento de niñas que han iniciado su pubertad después de los 8 años de edad (pubertad adelantada no precoz) deben considerarse individualmente, ya que los resultados en cuanto a estatura son muy pobres, como lo demuestran recientes estudios bien diseñados, que revelan que tratamientos a estas edades en la mujer no representan beneficio alguno sobre la talla final78.

De lo anterior se puede concluir que la mayoría de las niñas con PPC tratadas con LHRHa pueden alcanzar una talla final dentro de lo normal para la población. Sin embargo la talla final es inferior al pronóstico de talla al finalizar el tratamiento y a la talla diana, lo que indica que aún es posible mejorar nuestras estrategias para optimizar la talla final en las pacientes con PPC.

Suspensión del tratamiento: Para la suspensión del tratamiento debe considerarse la edad cronológica del paciente, la edad ósea y la proyección de talla final realizada en ese momento. Los antecedentes de estaturas familiares y la edad ósea así como la estatura tanto al iniciar como al finalizar el tratamiento son los más importantes predictores de la talla final a alcanzar. El pronóstico de estatura es más favorable en los pacientes con tallas iniciales más altas, con padres más altos y con menor avance óseo al iniciar y al suspender el tratamiento79-81.

Aunque la edad óptima para suspender el tratamiento no ha sido definida en estudios formales, los mejores resultados se obtienen al suspender el tratamiento con edades óseas entre 11 a 12 años en la mujer y entre 13 a 14 años en varones82,83. Postergar el tratamiento más allá de estas edades no ofrece ninguna ventaja respecto a la talla final, debido a que, a mayores edades óseas, se produce una significativa desaceleración del crecimiento.

El tratamiento ideal para preservar talla es mínimo de 2 años. No es aconsejable proyectar tratamientos por períodos inferiores a 12 meses. Se puede realizar tratamiento después de la menarquia independiente de la edad en que ésta ocurrió, si se ajustan a los criterios anteriores.

Efectos colaterales del tratamiento: El principal efecto colateral del tratamiento con análogos de LHRH es la ganancia excesiva de peso, por lo cual hay que tomar las mediadas preventivas pertinentes. Se ha observado que el LHRHa disminuye la velocidad de crecimiento del tejido magro pero no del tejido graso, por lo que la ganancia de peso es principalmente de grasa84. Este cambio en la composición corporal podría explicarse por la disminución de estrógenos al igual como ocurre en la menopausia85 y por ello se observa principalmente en mujeres. Sin embargo estudios a largo plazo demuestran que la ganancia de peso sólo es transitoria, de tal manera que el IMC a los 19 años es el mismo en sujetos tratados y sin tratamiento78.

La producción de abscesos estériles en el sitio de punción ha sido descrita en algunos casos, hecho que tiende a repetirse con las próximas inyecciones. Aparte de las molestias locales que esto acarrea podría perderse la frenación clínica y bioquímica por dificultades en la liberación del medicamento86. No está claro si esto ocurre por efecto directo del análogo o de su vehículo.

En relación con el metabolismo óseo se han realizado numerosos estudios84,87-89 que demuestran que el recambio óseo disminuye discretamente bajo tratamiento, pero este fenómeno dependiente de la disminución de los estrógenos circulantes, se revierte al suspender el tratamiento, retornando la densidad ósea rápidamente a valores normales.

La administración de calcio 1 g/día en 2 dosis diarias evitaría la pérdida de masa ósea que ocurre durante el tratamiento89. Este tratamiento no debe plantearse en todos los casos sino sólo en aquellos en que se compruebe una osteopenia por densitometría o exista una predisposición familiar para la osteoporosis. En los casos que se decida suplementar debe vigilarse los niveles de calciuria, con el objeto de prevenir una nefrocalcinosis.

La desmineralización observada implica que la disminución de los niveles de estrogénos ocurrida durante el tratamiento es mayor a la de niños prepuberales, ya que éstos no presentan osteoporosis con sus niveles de estrógenos. Posiblemente sea necesario usar otras dosis de los LHRH análogos, que siendo capaces de frenar la pubertad no disminuyan tan significativamente los niveles de esteroides sexuales.

Estudios de la función reproductiva en mujeres adultas previamente tratadas con LHRHa no revelan efectos deletéreos90. Por otra parte, a pesar que los LHRHa estimulan los gonadotropos no se ha demostrado que se produzcan adenomas hipofisarios, aun con exposiciones mayores a 3 años91.

Protocolos con tratamientos con análogos de mayor duración (3 meses), que han sido utilizados con éxito en el cáncer de próstata, están en curso en pediatría en este momento, con buenos resultados preliminares.

Reanudación de la pubertad una vez suspendido el tratamiento: La actividad hormonal se reanuda normalmente al suspender el tratamiento, ya que durante éste la secreción pulsátil endógena de LHRH no es frenada por el LHRHa92, pero una respuesta puberal al estímulo con LHRH sólo se observa después de 3-6 meses93. El volumen ovárico y testicular previo se alcanza también a los 3 meses de suspendido el tratamiento. En pacientes que habían presentado previamente menarquia, ésta se reanuda después de 12-18 meses; sin menarquia previa, esto es más variable (4 meses a 4 años).

La regularidad menstrual en pacientes tratadas por PPC es similar a niñas normales94.

Hay diversos casos reportados de pacientes previamente tratadas con fertilidad normal e hijos sanos.

Tratamientos alternativos como acetato de ciproterona o medroxiprogesterona, no se consideran adecuados. El acetato de medroxiprogesterona, podría considerarse como una alternativa más económica para ser usado como tratamiento alternativo en situaciones puntuales, como por ejemplo, pubertad precoz central en niñas menores de 6 años que no tienen posibilidades económicas de acceder al tratamiento con LHRHa, en los casos de pubertad precoz que se presentan en niñas seriamente dañadas del punto de vista neurológico, o en casos en que sólo se desea frenar la menstruación y el crecimiento mamario. Este tratamiento permite una frenación adecuada de los signos puberales y de la menarquia, sin embargo no permite mejorías en la talla final ya que tiene escaso efecto sobre la maduración ósea94. Sus riesgos potenciales son obesidad, frenación suprarrenal y atrofia endometrial, por lo que las pacientes deben ser vigiladas periódicamente. El acetato de ciproterona también ha sido usado, pero tiene potencial riesgo de daño hepático95.

Conclusiones

1. A pesar del adelanto de los eventos puberales observado en población norteamericana, no creemos pertinente cambiar la definición vigente de PPC (8 años en mujeres y 9 años en varones) hasta contar con estudios bien diseñados que demuestren la situación real en nuestro medio.

2. Las pacientes con pubarquia precoz o telarquia precoz deben ser seguidas hasta la pubertad, sin tratamiento.

3. El diagnóstico de PPC se basa principalmente en la clínica. Sin embargo, para decidir el tratamiento se requiere demostrar la activación del eje HHG a través del estímulo de LHRH (elevación predominante de LH sobre FSH).

4. Precaución al tratar los casos de PPC con prueba de LHRH inmaduro, ya que pueden corresponder a pubertad precoz periférica o a formas lentamente progresivas. En los casos dudosos se aconseja repetir la prueba a los 3 meses.

5. En todos los pacientes en que se establece el diagnóstico de PPC, independiente del sexo, es necesario excluir la posibilidad de una lesión del SNC mediante estudio de imágenes (RNM o TAC).

6. Los objetivos del tratamiento son evitar el deterioro de la estatura adulta y los eventuales problemas emocionales y psicológicos derivados de sentirse diferente a sus pares.

7. El tratamiento de la PPC se realiza con análogos de LHRH. La medroxiprogesterona o el acetato de ciproterona no se consideran tratamientos adecuados. El tratamiento con LHRHa mejora el pronóstico de talla inicial en las PPC, pero no logra alcanzar la talla parental promedio corregida, lo que indica que aún hay espacio para mejorar nuestra estrategia terapéutica.

8. El tratamiento evita perder centímetros de estatura, no permite ganarlos. Por esta razón, no debe ser considerado para mejorar la talla final de niños bajos que inician su desarrollo a una edad dentro de los rangos normales.

9. La mayoría de los (as) pacientes con PPC tratadas con GHRHa logran preservar su potencial de crecimiento y terminar con una talla dentro de lo normal para la población de referencia. Lo mismo ocurre, pero en un menor porcentaje, en las (os) pacientes no tratados.

10. Es de justicia que todos los (as) pacientes con PPC que lo requieran, independiente de su condición socioeconómica, puedan acceder al tratamiento con LHRHa.

11. Para decidir el tratamiento debe tomarse en cuenta la edad ósea, el pronóstico de talla y el impacto emocional sobre los pacientes y su familia.

12. La mejor edad para empezar el tratamiento es la más joven posible. Para finalizar el tratamiento nos hemos propuesto edades óseas máximas de 12 años en la mujer y de 14 años en el hombre, ya que después de esa edad solo escaso crecimiento ocurre.

13. Para monitorizar el tratamiento consideramos la clínica (velocidad de crecimiento y disminución de los cambios puberales), la frenación del avance de la edad ósea y del eje reproductivo a través de la prueba de LHRH o de las determinaciones de LH/FSH después de la inyección del análogo.

14. Los principales efectos no deseados del tratamiento, al margen de los efectos locales, son la tendencia a ganar peso de masa grasa y la desmineralización ósea, los cuales pueden prevenirse con las medidas preventivas adecuadas.

 

En resumen, hemos abordado un problema muy frecuente, que aparentemente se encuentra en aumento en nuestro medio. Hemos propuesto algunos marcos de referencia para orientar su estudio y tratamiento. Recalcamos, sin embargo, que la decisión terapéutica debe ser prudente, informada y esencialmente individual; ello implica un cuidadoso análisis de todos los antecedentes clínicos personales y familiares involucrados y debe tomarse común acuerdo entre los pacientes, su familia y el endocrinólogo infantil.

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Agradecimientos:

Este consenso contó con la activa colaboración de los siguientes médicos de la Rama de Endocrinología Infantil de la Sociedad Chilena de Pediatría (en orden alfabético): M Luisa Alcázar (Hospital Sótero del Río), Silvia Asenjo (Hospital de Concepción); Francisco Beas (Hospital San Borja Arriarán); Medardo Burgueño (INTA); Ximena Cuello (Hospital San Juan de Dios); Ximena Gaete (Hospital Roberto del Río); Alejandra Jara (Hospital Roberto del Río); Verónica Mericq (Hospital San Borja Arriarán); Santiago Muzzo (INTA); Eugenia Panteón (Hospital Sótero del Río); Pamela Pérez (Hospital San Juan de Dios); Virginia Pérez (Hospital Sótero del Río); Francisca Ugarte (Hospital Exequiel González Cortés); Nancy Unuane (Hospital San Borja Arriarán); Ximena Vivanco (Hospital San Juan de Dios) y M Eugenia Wilshaw (Hospital Militar).




Correspondencia a: Hernán García. Fax: 2326813. E-mail: hgarcia@machi.med.uchile.cl
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